El tratamiento del TEP tiene dos vertientes: evitar la recurrencia del fenómeno tromboembólico y tratar las consecuencias hemodinámicas del evento actual, en caso de que su magnitud sea suficiente para producirlas. Como veremos posteriormente, es fundamental hacer una evaluación de la situación hemodinámica para establecer una clasificación del riesgo del paciente. En un porcentaje elevado de pacientes sólo será necesario el tratamiento preventivo, que se basa en fármacos anticoagulantes. Es importante señalar que no siempre se podrá realizar un diagnóstico de certeza con las técnicas de imagen, pero si se considera alta probabilidad clínica sin evidenciarse trombos en la TC, puede mantenerse el tratamiento mientras se busca otra posible causa que justifique la situación del paciente.
Tratamiento anticoagulante.
El tratamiento anticoagulante es el arma fundamental en el manejo terapéutico del TEP. Ya en los años sesenta se demostró el beneficio de una pronta indicación de esta terapia 11. Hay que buscar un equilibrio entre la disminución del riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia mayor. En el momento actual, es necesario iniciar el tratamiento con heparinas parenterales dado que son las únicas que consiguen un efecto de forma rápida. Es posible que con la llegada de los nuevos fármacos orales cambie esta recomendación. Posteriormente, se cambiará a un antagonista de la vitamina K por vía oral. Un ensayo clínico controlado y aleatorizado mostró 3 veces más recurrencias en la trombosis venosa proximal cuando se usaba sólo tratamiento con antagonistas de la vitamina K 12. Puede utilizarse heparina no fraccionada (HNF) o alguna de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Si optamos por la primera, se utilizará la vía intravenosa y la dosis recomendada es un bolo inicial de 80 U/kg peso y, posteriormente, una infusión de 18 U/kg/h. A partir de las 4-6 h, debe medirse el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPa) que deberá mantenerse entre 1,5-2,5 veces el normal. Una vez que se ha conseguido esta cifra, se recomienda medir una vez al día para comprobar que la dosis es correcta o ajustarla en su caso. Aunque el TTPa es el mejor marcador de la actividad de la HNF, no es perfecto. Un ensayo realizado en pacientes que precisaban dosis > 35 mil U/día de este fármaco comparó el ajuste en función del TTPa o de la concentración de anti-factor X. Los resultados fueron similares, aunque la cantidad de HNF fue considerablemente menor en el segundo grupo, cuyo TTPa fue casi siempre subterapéutico. Esto indica que no deben superarse en general 40 mil U/día, independientemente del TTPa, dado que el riesgo de hemorragia se incrementa notablemente.
Un gran avance en el esquema terapéutico ha sido la llegada de lasHBPM. Presentan 3 ventajas fundamentales: la posibilidad de usarlas por vía subcutánea, su larga vida media que permite dosificarlas cada 12 h, y en algún caso cada 24 h, y su ajuste por peso del paciente en la mayoría de los casos.
Tomado de: Adolfo Baloira Villar. Tromboembolismo pulmonar
Tratamiento de soporte hemodinámico y respiratorio. Cuando el TEP es de suficiente cuantía puede dar lugar a un fallo en la función del ventrículo derecho, con resultado de gasto cardíaco bajo, hipotensión y posibilidad de fallecimiento. Para evitar este desenlace
fatal mientras se resuelve el trombo mediante fibrinólisis, es necesario un adecuado tratamiento de soporte. Es preciso ser cuidadosos con la expansión de volumen intravascular. Un exceso puede dar lugar a sobrecarga derecha y depresión refleja de la contractilidad miocárdica. En general, se recomienda un aporte de líquidos moderado. No hay muchos datos sobre el uso de inotrópicos. Se utilizarán en el paciente con shock cardiogénico, hipotensión o gasto cardíaco bajo. La noradrenalina mejora la función del ventrículo derecho, la perfusión coronaria e incrementa la presión arterial sistémica. Estaría indicada en pacientes con hipotensión. Si la situación no es tan grave, la dobutamina a dosis moderadas podría ser una buena elección, ya que produce un incremento en el índice cardíaco y no empeora el intercambio gaseoso. Existen algunos estudios con administración inhalada de óxido nítrico (NO) que muestran una mejoría de la situación hemodinámica al actuar de forma selectiva sobre las arterias pulmonares. Hay algunos datos anecdóticos con el uso de sildenafilo y bosentán.
Es frecuente la aparición de hipoxemia asociada habitualmente a hipocapnia. Para su tratamiento suele ser suficiente el uso de suplementos de oxígeno por mascarilla o gafas nasales. Si la situación es suficientemente grave como para requerir ventilación mecánica invasiva, es muy importante tener en cuenta los problemas hemodinámicos que puede ocasionar. La presión positiva sobre el tórax puede dar lugar a una disminución del retorno venoso y empeorar aún más la función del ventrículo derecho. Se recomienda el uso de un volumen corriente bajo y manejar con mucho cuidado la presión espiratoria final.
No hay comentarios:
Publicar un comentario