Exploraciones complementarias básicas:
– Radiografía de tórax. En estudios prospectivos el 80% de los pacientes con TEP sin patología cardiopulmonar tiene una radiografía de tórax anormal, pero también es inespecífica.
– Electrocardiograma. Es útil para descartar otros procesos (infarto agudo de miocardio, pericarditis) y para valorar posibles signos de sobrecarga derecha. En un estudio de nivel 116 se observaron signos de sobrecarga del ventrículo derecho (VD) en la mitad de los pacientes con TEP y en más del 10% de los pacientes en quienes se excluyó su presencia, por lo que se consideraron inespecíficos.
Los signos más frecuentes de la radiografía de tórax y del electrocardiograma se describen en la siguiente tabla:
Los signos más frecuentes de la radiografía de tórax y del electrocardiograma se describen en la siguiente tabla:
Tomado de: F. Uresandi y Cols. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la tromboembolia pulmonar. 2004. Unidad Cuidados Intensivos Respiratorios.
Hospital Clínico Universitario.
– Estratificación de la sospecha. Aunque no se ha demostrado que graduar la probabilidad clínica mediante escalas de puntuación sea más seguro que la graduación empírica de médicos con experiencia, sí existe consenso de su validez para áreas de atención multidisciplinar como los servicios de urgencias y para médicos en formación. El grado de probabilidad clínica pretest ha sido desarrollado por varios grupos. Las características, seguridad, validación y reproducibilidad de los distintos modelos se recogen en un reciente metaanálisis. Los modelos más validados prospectivamente han sido la escala simplificada de Wells y la de Ginebra.
Tomado de: F. Uresandi y Cols. Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de la tromboembolia pulmonar. 2004. Unidad Cuidados Intensivos Respiratorios.
Hospital Clínico Universitario.
– Dímeros D. Se producen como consecuencia de la degradación de la fibrina. Numerosos estudios han confirmado su alta sensibilidad pero baja especificidad para la ETV, ya que también pueden estar asociados a otras situaciones clínicas diversas. La mayoría de las técnicas utilizadas para su determinación se basan en anticuerpos monoclonales. Pueden dividirse en cuantitativas, basadas en técnicas ELISA (VIDAS) o turbidimétricas (Liatest, Tinaquant, Plus, MDA, IL-test), y cualitativas, más subjetivas, que utilizan aglutinación de hematíes (SimpliRED), aglutinación en látex, inmunocromatografía o inmunofiltrado, con incorporación reciente de variantes cuantitativas (microlátex y otras). De todas ellas, la de aglutinación en látex clásica tiene la sensibilidad más baja, por lo que ha quedado en desuso. Las técnicas por ELISA y las turbidimétricas son las que tienen la sensibilidad más elevada. La de aglutinación de hematíes (Simpli- RED) es motivo de controversia porque tiene una sensibilidad más baja.
El valor clínico de los dímeros D (DD) viene dado por su elevada sensibilidad. Son especialmente útiles en pacientes ambulatorios y en unidades de urgencias, donde al utilizarlos en combinación con la probabilidad clínica el subgrupo de probabilidad baja tiene un valor predictivo negativo muy elevado para descartar la TEP. No hay evidencia favorable sobre su utilidad en pacientes hospitalizados o con comorbilidad relevante, en quienes difícilmente los DD serán negativos y rara vez la probabilidad clínica va a ser baja. También se debe tener en cuenta que la sensibilidad puede disminuir en trombos de pequeño tamaño o por el tratamiento anticoagulante.
Para utilizar los DD es aconsejable establecer previamente la probabilidad clínica (grado de recomendación B). En pacientes con probabilidad clínica alta los DD negativos no excluyen la TEP, por lo que no es útil determinarlos (grado de recomendación B).
– Angiografía por tomografía computarizada helicoidal (angio-TC). La angio-TC con contraste se desarrolló para el diagnóstico de la TEP desde el inicio de la década de los noventa. Paulatinamente ha ido desplazando a la gammagrafía pulmonar y estableciéndose como la técnica de elección, a pesar de que durante los primeros años los estudios demostraban que adolecía de una sensibilidad subóptima, dada su escasa capacidad discriminante en vasos de pequeño tamaño. Esta limitación ha ido superándose en parte con nuevos avances tecnológicos, que permiten una mejor visión de las estructuras vasculares (tomografía computarizada multicorte), menor tiempo de adquisición de imagen, capacidad para secciones más finas y cobertura más extensa del tórax.
– Gammagrafía pulmonar. Hasta hace poco tiempo la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión era la técnica más utilizada y su validez venía avalada por 2 estudios prospectivos de nivel 1. Detecta la ausencia de perfusión distal que la TEP ha podido provocar, aunque la ausencia de perfusión puede tener también otros orígenes, como la vasoconstricción refleja o la destrucción de tabiques en áreas de enfisema.
La gammagrafía normal descarta la TEP (grado de recomendación A). Un patrón de “alta probabilidad” combinado con probabilidad clínica alta confirma la TEP (grado de recomendación A). El resto de los patrones gammagráficos “no diagnósticos” o combinaciones distintas con la probabilidad clínica no permiten tomar decisiones definitivas (grado de recomendación A). Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar (grado de recomendación B).
– Ecografía venosa de las extremidades inferiores. La ecografía venosa compresiva de las MMII, la ecografía dúplex (incorporación del examen Doppler del flujo venoso) y la ecografía Doppler color, que incorpora la imagen en color, son las técnicas más utilizadas para detectar TVP. No se ha demostrado que ninguna sea superior a la ecografía compresiva. El principal criterio diagnóstico de trombosis es la falta de compresibilidad venosa.
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